Prendre un rendez-vous                    Make an appointment

Votre nom

Name 

Votre courriel

Courriel                 

Votre addresse                                                                 

Addresse 

Telephone

Telephone

 Numéro de carte d'assurance maladie / date d'expiration

Please enter medical card #                       Date d'expiration

Avez-vous une lettre de référence ?*

        OUI  Please check...                    NON Please check...

La raison de votre demande     

Please select an option...                                                       

Autres raisons

Décrire les autres raisons de votre demande

Soumettre Soumettre

Afin d’améliorer l’accès aux usagers en cette période de pandémie, veuillez noter que la politique de la clinique peut exiger des frais de 30 $ pour chaque rendez-vous manqué sans préavis au moins 24 heures avant le rendez-vous et sans raisons majeures.

*REMARQUE: Si votre demande concerne une consultation médicale, veuillez noter que seuls les patients avec des lettres de référence sont acceptés, mais si vous demandez ce rendez-vous pour un suivi ou un test auditif, vous n'avez pas besoin d'une référence. Pour confirmer votre rendez-vous, veuillez télécopier ou envoyer votre lettre de référence au (514) 931-1717 par courriel à  secretaire.solutionsante@bellnet.ca

       Your Name

Name 

Your email

Email                 

Your adress

Please enter your address 

Phone number

Please enter phone no

 Your medicare card number  /  Expiry date

Please enter medical card #                       Expiry date

Do you have a referral letter ?*                                          

   YES  Please check...                 NO   Please check...

Purpose of the request

Please select an option...                               

Other reasons

Please tell us any other reason for the appointment

SubmitSubmit

In order to improve clinic access to users, please note that clinic policy may charge a fee of $ 30 for each appointment missed without notice at least 24 hours before the appointment and without major reasons.

*NOTE: If your request is for a medical consultation, please note that only patients with referrals letters are accepted, but if you request this appointment for follow-up or hearing test you do not need a referral. To confirm your appointment, please fax or send your reference letter to (514) 931-1717 by email to secretaire.solutionsante@bellnet.ca