Seules les demandes des nouveaux patients avec des lettres de référence sont acceptées. Les demandes pour un suivi ou un test auditif, n’ont pas besoin de lettre de référence.


Votre nom

 


Votre courriel

                 


Votre addresse                                              

 


Telephone



 Numéro de carte d'assurance maladie et date d'expiration

                       


Avez-vous une lettre de référence ?*

        OUI                      NON 


La raison de votre demande     

                                                       

Autres raisons







Afin d’améliorer l’accès aux usagers en cette période de pandémie, veuillez noter que la politique de la clinique peut exiger des frais de 30 $ pour chaque rendez-vous manqué sans préavis au moins 24 heures avant le rendez-vous et sans raisons majeures.



 

Only requests from new patients with referral letters are accepted. Requests for a follow-up or hearing test do not require a letter of reference.




Your Name

 


Your email

                 


Your adress

 


Phone number



 Your medical card number and

/ Expiry date

                       


Do you have a referral letter ?*            

   YES                   NO   


Purpose of the request

                               


Other reasons







In order to improve clinic access to users, please note that clinic policy may charge a fee of $ 30 for each appointment missed without notice at least 24 hours before the appointment and without major reasons.