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 Numéro de carte d'assurance maladie / date d'expiration

                       


Avez-vous une lettre de référence ?*

        OUI                      NON 


La raison de votre demande     

                                                       

Autres raisons







Afin d’améliorer l’accès aux usagers en cette période de pandémie, veuillez noter que la politique de la clinique peut exiger des frais de 30 $ pour chaque rendez-vous manqué sans préavis au moins 24 heures avant le rendez-vous et sans raisons majeures.


*REMARQUE: Si votre demande concerne une consultation médicale, veuillez noter que seuls les patients avec des lettres de référence sont acceptés, mais si vous demandez ce rendez-vous pour un suivi ou un test auditif, vous n'avez pas besoin d'une référence. Pour confirmer votre rendez-vous, veuillez télécopier ou envoyer votre lettre de référence au (514) 931-1717 par courriel à  Le lien externe s’ouvre dans un nouvel onglet ou une nouvelle fenêtresecretaire.solutionsante@bellnet.ca

 

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Do you have a referral letter ?*                                          

   YES                   NO   


Purpose of the request

                               


Other reasons







In order to improve clinic access to users, please note that clinic policy may charge a fee of $ 30 for each appointment missed without notice at least 24 hours before the appointment and without major reasons.



*NOTE: If your request is for a medical consultation, please note that only patients with referrals letters are accepted, but if you request this appointment for follow-up or hearing test you do not need a referral. To confirm your appointment, please fax or send your reference letter to (514) 931-1717 by email to Le lien externe s’ouvre dans un nouvel onglet ou une nouvelle fenêtresecretaire.solutionsante@bellnet.ca