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 Numéro de carte médicale / date d'expiration

                       


Avez-vous une lettre de référence ?*

        OUI                      NON 


La raison de votre demande     

                                                      

Autres raisons






*REMARQUE: Si votre demande concerne une consultation médicale, veuillez noter que seuls les patients avec des lettres de référence sont acceptés, mais si vous demandez ce rendez-vous pour un suivi ou un test auditif, vous n'avez pas besoin d'une référence. Pour confirmer votre rendez-vous, veuillez télécopier ou envoyer votre lettre de référence au (514) 931-1717 par courriel à  secretaire.solutionsante@bellnet.ca

 

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 Your medical card number  /  Expiry date

                       


Do you have a referral letter ?*                                          

   YES                   NO   


Purpose of the request

                               


Other reasons






*NOTE: If your request is for a medical consultation, please note that only patients with referrals letters are accepted, but if you request this appointment for follow-up or hearing test you do not need a referral. To confirm your appointment, please fax or send your reference letter to (514) 931-1717 by email to secretaire.solutionsante@bellnet.ca