Nom du patient / Patient's name


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Date du rendez- vous (jj/mm/aaaa) / Appointment date ( dd/mm/yyyy)



* Au cours des 14 derniers jours, est-ce que vous ET/OU votre enfant ET/OU toute personne de votre domicile a présenté l'un des symptômes suivants ?

* In the past 14 days, have you AND/OR your child AND/OR anyone in your home experienced any of the following symptoms?


      (S'il vous plait, répondre à toultes les questions. Please, answer all the questions)

 

* Fièvre ou frissons / Fever or chills:                 Oui/ Yes                               Non/No                    


* Toux / Cough:                                                  Oui/ Yes                               Non/No


* Détresse respiratoire / Respiratory distress:     Oui/ Yes                               Non/No                  


* Mal de gorge / Sore throat:                              Oui/ Yes                               Non/No


* Congestion nasale ou écoulement nasal / Nasal congestion or runny nose:      Oui/ Yes                          Non/No


* Diarrhée / Diarrhea:                Oui/Yes                              Non/No


* Vomissement / Vomiting:        Oui /Yes                             Non/No


* Mal de tête / Headache:           Oui/Yes                             Non//No


* Douleurs articulaires / Articular pain:                                                     Oui/Yes                                    Non/No


* Douleurs musculaires ou arthrite / Muscle pain or arthritis:                  Oui/Yes                                     Non/No


* Perte du goût / Loss of taste:                                                                   Oui/Yes                                     Non/No


* Perte du sens de l'odorat / Loss of sense of smell:                                  Oui/Yes                                     Non/No


* Changement de la couleur des orteils / Change in color of toes:            Oui/Yes                                     Non/No



* Au cours des 14 derniers jours, vous ET/OU votre enfant, avez-vous été en contact avec un cas suspecté ou confirmé de COVID-19?

* In the past 14 days, have you AND/OR your child  have been in contact with a suspected or confirmed case of COVID-19?

 

       Oui / Yes                                                Non / No