Nom du patient / Patient's name
Confirmez votre courriel / confirm your email
Confirmez votre numéro de telephone / Confirm your phone number
Date du rendez- vous (jj/mm/aaaa) / Appointment date ( dd/mm/yyyy)
* Au cours des 14 derniers jours, est-ce que vous ET/OU votre enfant ET/OU toute personne de votre domicile a présenté l'un des symptômes suivants ? /
* In the past 14 days, have you AND/OR your child AND/OR anyone in your home experienced any of the following symptoms?
(S'il vous plait, répondre à toultes les questions. / Please, answer all the questions)
* Fièvre ou frissons / Fever or chills: Oui/ Yes Non/No
* Toux / Cough: Oui / Yes Non/ No
* Détresse respiratoire / Respiratory distress: Oui/ Yes Non/ No
* Mal de gorge / Sore throat: Oui/ Yes Non/ No
* Congestion nasale ou écoulement nasal / Nasal congestion or runny nose: Oui/ Yes Non/No
- Si votre réponse est « Oui » / If your answer is Yes ;
- Est-ce que c’est une congestion chronique? Is it chronic congestion?
Oui/ Yes Non/No
- Depuis quand la congestion nasale? / Since when the nasal congestion?
* Diarrhée / Diarrhea: Oui/ Yes Non/No
* Vomissement / Vomiting: Oui/ Yes Non/No
* Mal de tête / Headache: Oui/ Yes Non/ No
* Douleurs articulaires / Articular pain: Oui/ Yes Non/ No
* Douleurs musculaires ou arthrite / Muscle pain or arthritis: Oui/ Yes Non/ No
* Perte du goût / Loss of taste: Oui/ Yes Non/ No
* Perte du sens de l'odorat / Loss of sense of smell: Oui/ Yes Non/ No
* Changement de la couleur des orteils / Change in color of toes: Oui/ Yes Non/ No
* Au cours des 14 derniers jours, vous ET/OU votre enfant, avez-vous été en contact avec un cas suspecté ou confirmé de COVID-19?
* In the past 14 days, have you AND/OR your child have been in contact with a suspected or confirmed case of COVID-19?
Oui/ Yes Non/ No
* Si une de vos réponses à ce questionnaire est « OUI », avez-vous fait le test de la COVID 19 /
* If one of your answers to this questionnaire is "YES", have you taken the COVID 19 test?
Oui/ Yes Non/ No
Si Oui, c’était quand? If Yes, when was it?
Le résultat était / The result was : Positif / Positive Négatif/ negative