Nom du patient / Patient's name


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Date du rendez- vous (jj/mm/aaaa) / Appointment date ( dd/mm/yyyy)



* Au cours des 14 derniers jours, est-ce que vous ET/OU votre enfant ET/OU toute personne de votre domicile a présenté l'un des symptômes suivants ? /

* In the past 14 days, have you AND/OR your child AND/OR anyone in your home experienced any of the following symptoms?


      (S'il vous plait, répondre à toultes les questions. /  Please, answer all the questions)

 

* Fièvre ou frissons / Fever or chills:                   Oui/ Yes                          Non/No                 


* Toux / Cough:                                                    Oui / Yes                         Non/ No


* Détresse respiratoire / Respiratory distress:      Oui/ Yes                          Non/ No               


* Mal de gorge / Sore throat:                                Oui/ Yes                          Non/ No


* Congestion nasale ou écoulement nasal / Nasal congestion or runny nose:        Oui/ Yes                        Non/No

             - Si votre réponse est « Oui » / If your answer is Yes ;


                           -  Est-ce que c’est une congestion chronique? Is it chronic congestion?    Oui/ Yes                         Non/No

                           - Depuis quand la congestion nasale? /  Since when the nasal congestion?       



* Diarrhée / Diarrhea:                     Oui/ Yes                          Non/No


* Vomissement / Vomiting:             Oui/ Yes                          Non/No


* Mal de tête / Headache:                Oui/ Yes                           Non/ No


* Douleurs articulaires / Articular pain:                                                     Oui/ Yes                               Non/ No


* Douleurs musculaires ou arthrite / Muscle pain or arthritis:                   Oui/ Yes                                Non/ No


* Perte du goût / Loss of taste:                                                                   Oui/ Yes                                Non/ No


* Perte du sens de l'odorat / Loss of sense of smell:                                   Oui/ Yes                                Non/ No


* Changement de la couleur des orteils / Change in color of toes:             Oui/ Yes                                Non/ No



* Au cours des 14 derniers jours, vous ET/OU votre enfant, avez-vous été en contact avec un cas suspecté ou confirmé de COVID-19?

* In the past 14 days, have you AND/OR your child  have been in contact with a suspected or confirmed case of COVID-19?

                                 Oui/ Yes                                  Non/ No



* Si une de vos réponses à ce questionnaire est « OUI », avez-vous fait le test de la COVID 19 /

 * If one of your answers to this questionnaire is "YES", have you taken the COVID 19 test?                   

                                Oui/ Yes                                       Non/ No

     


           Si Oui, c’était quand? If Yes, when was it? 


          Le résultat était /  The result was :              Positif / Positive                              Négatif/ negative