Nom du patient / Patient's name


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Confirmez votre numéro de telephone / Confirm your phone number


Date du rendez- vous (jj/mm/aaaa) / Appointment date ( dd/mm/yyyy)



* Au cours des 14 derniers jours, est-ce que vous ET/OU votre enfant ET/OU un membre de votre foyer a présenté l'un des symptômes suivants? / In the past 14 days, have you AND/OR your child AND/OR anyone living with you has experienced any of the following symptoms?


(S'il vous plait, répondre à toutes les questions. /  Please, answer all the questions)

 

*Fièvre > 38.1ᵒc ou frissons / Fever > 38.1ᵒc  or chills:                                                Oui/ Yes                   Non/ No                 


* Toux / Cough:                                                                                                              Oui / Yes                   Non/ No


* Détresse repiratoire / Difficulty breathing or Respiratory distress:                             Oui/ Yes                    Non/ No

               

* Mal de gorge / Sore throat:                                                                                              Oui/ Yes                     Non/ No


* Écoulement ou congestion nasale / Nasal congestion or runny nose :                        Oui/ Yes                          Non/ No

             

   Si votre réponse est « Oui » / If your answer is Yes ;


   -  Est-ce que c’est une congestion chronique? Is it chronic congestion?                    Oui/ Yes                    Non/ No

   - Depuis quand la congestion nasale? /  Since when the nasal congestion?       



* Diarrhée OU vomissement / Diarrhea OR vomiting:                                                 Oui/ Yes                       Non/ No


* Mal de tête sans explication / New unexplained headache :                                        Oui/ Yes                             Non/ No


* Perte soudaine du goût OU de l'odorat / Sudden loss of smell OR taste :                  Oui/ Yes                       Non/ No


* Changement de la couleur des orteils / Change in color of toes:                                Oui/ Yes                       Non/ No


* Douleurs musculaires OU articulaires sans explication / Unexplained muscle OR joint pain :      Oui/ Yes               Non/ No


*Au cours des 14 derniers jours, vous ET/OU votre enfant ET/OU un membre de votre foyer, avez été en contact avec un cas suspecté ou confirmé de COVID-19?

* In the past 14 days, have you AND/OR your child AND/OR anyone living with you has been in contact with a suspected or confirmed case of COVID-19 

    Oui/ Yes                            Non/ No



* Si une de vos réponses à ce questionnaire est « OUI », avez-vous fait le test de la COVID 19 /

 * If one of your answers to this questionnaire is "YES", have you taken the COVID 19 test?                   

  Oui/ Yes                              Non/ No

     


           Si Oui, c’était quand? If Yes, when was it? 


          Le résultat était /  The result was :     

 Positif / Positive                       

 Négatif/ negative



 

* Afin d’améliorer l’accès aux usagers en cette période de pandémie, veuillez noter que la politique de la clinique peut exiger des frais de 30 $ pour chaque rendez-vous manqué sans préavis au moins 24 heures avant le rendez-vous et sans raisons majeures.
* In order to improve clinic access to users, please note that clinic policy may charge a fee of $ 30 for each appointment missed without notice at least 24 hours before the appointment and without major reasons.